Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
A radiografia de tórax para diagnóstico de embolia pulmonar é extremamente frustrante. O mais comum é o exame ser normal, isso tem que ficar bem claro. E também deve ficar bem claro que não estamos dizendo que não se deve pedir Rx de tórax em um paciente com sinais sintomas de TEP. A radiografia pode muitas vezes excluir o diagnóstico inicial de TEP ao mostrar algo que não estava sendo suspeitado, como por exemplo um pneumotórax. Mas voltando ao nosso caso, vemos uma consolidação discreta no lobo inferior direito, totalmente inespecífica, lembrando que infartos pulmonares podem se manifestar como consolidações alveolares. Porém, o que chama a atenção nesta radiografia, é uma consolidação alveolar junto ao seio costofrênico direito, com um aspecto triangular e uma base levemente curva voltada para o hilo pulmonar. Este é o único achado que eu arrisco descrever em um relatório radiográfico de paciente com suspeita de TEP. E os meus índices de acerto são bem bons. O nome deste achado é “corcova de Hampton” por lembrar a corcunda do camelo e é relacionado ao infarto parenquimatoso que pode ocorrer na embolia pulmonar.
Outro paciente com quadro suspeito de embolia pulmonar. Reparem na imagem de consolidação levemente triangular junto ao seio costofrênico esquerdo, com base abaulada voltada para o hilo pulmonar. Sim, a corcova de Hampton, guardem esta imagem, é bem legal. Levanta a bola pra TEP e indica que deve ser feita uma tomografia para confirmar a suspeita radiográfica. Porém aqui existe um outro sinal radiológico de TEP: Um aumento de calibre da artéria pulmonar esquerda, secundário a uma obstrução por um trombo de maior calibre, chamado de sinal de Fleischner.
Este caso é bem bonito. Vemos algumas consolidações alveolares no pulmão esquerdo, a maior delas grosseiramente triangular, com base pleural, típica morfologia de infartos (independente de serem pulmonares, cerebrais, renais...). Outra consolidação tem uma característica extremamente frequente em casos de infarto pulmonar: um centro mais hipoatenuante (escurinho). Mas o que acho bem interessante é outra coisa. Perceberam que o pulmão esquerdo é mais hipoatenuante (escuro) do que o direito, e que o pulmão direito apresenta algumas áreas menores hipoatenuantes? Pois é, em uma obstrução vascular arterial, existe uma vasoconstricção reflexa, e percebemos aqui que nas áreas hipoatenuantes dos pulmões os vasos apresentam menor calibre, secundário à vasoconstricção, já que naquelas áreas existem oclusões arteriais. É de certa forma a tomografia nos ensinando um pouco de fisiologia.
Corte tomográfico com janela de mediastino mostrando grandes defeitos de enchimento nas artérias pulmonares direita e esquerda, com estenose quase completa à direita.
Aqui um corte com janela para mediastino no qual vamos observar a embolia pulmonar propriamente dita, já que podemos ver os trombos na luz de artérias pulmonares próximas aos hilos pulmonares direito e esquerdo. À esquerda, um trombo que não oclui o vaso, ele tem um aspecto de crescente e este aspecto indica que já tem um certo tempo de evolução. Já o trombo do vaso à direita, visto com uma forma mais alongada pelo tangenciamento do corte, obstrui completamente o vaso e provavelmente é recente.
Aqui uma reconstrução coronal em “a” mostrando em um outro plano um grande trombo na artéria interlobar descendente direita. Na foto “b”, uma reconstrução coronal volumétrica do tórax (chamada MIP), a gente identifica a obstrução da artéria interlobar descendente direita e a ausência de contraste nos ramos segmentares e subsegmentares no lobo inferior, em virtude da importante obstrução arterial mais proximal.
Aqui uma reconstrução coronal em “a” mostrando em um outro plano um grande trombo na artéria interlobar descendente direita. Na foto “b”, uma reconstrução coronal volumétrica do tórax (chamada MIP), a gente identifica a obstrução da artéria interlobar descendente direita e a ausência de contraste nos ramos segmentares e subsegmentares no lobo inferior, em virtude da importante obstrução arterial mais proximal.
