AVC Isquêmico (AVCi)
Tudo tem que começar do início. O sinal mais precoce de uma isquemia cerebral detectável na tomografia é o aumento da densidade do vaso ocluído, que é um sinal imediato e pode estar presente em até 60 minutos após o evento ter início, correspondendo à identificação do trombo arterial. Na tomografia computadorizada, o mais frequente é que seja identificado na artéria cerebral média, muito por limitação técnica, já que artérias menores são de visualização mais difícil. Aqui a gente percebe a artéria cerebral média densa, como se estivesse contrastada, SQN, este é um exame sem contraste, aquilo é o trombo ocluindo o vaso. O tempo do AVC aqui é um pouco maior, já que existe lesão do lobo temporal associada, que é caracterizada por esta área hipoatenuante (escurinha) bem tênue, o que indica umas 3h de evolução em média.
Paciente com quadro súbito de hemiparesia direita. A tomografia mostra um achado bem sutil e precoce, de uma isquemia, que costuma aparecer em menos de 6h de evolução do quadro neurológico.
Paciente com TC cranioencefálica por hemiparesia direita, mostra uma grande área hipoatenuante tênue frontoparietal esquerda, com perda da diferenciação entre as substâncias branca e cinzenta, achados bem difíceis de ver pra quem não tá habituado. Mas querem uma dica, que na verdade é um outro achado precoce de AVC? Prestem atenção nos sulcos à esquerda. Onde foram parar? Pois é... além dos achados que falamos acima, os sulcos estão apagados, pois houve um edema provocado pela isquemia, que determina o apagamento dos sulcos locais. Aqui um AVC isquêmico no território da artéria cerebral média esquerda.
Bom, este caso imaginamos que esteja bem fácil. Uma lesão já estabelecida, com certeza com evolução de mais de 6h, já fora do tempo hábil para a trombólise. É uma área hipoatenuante, bem demarcada, frontal direita, com efeito de massa sobre o ventrículo lateral do mesmo lado, que não é identificado. Reparem no formato da lesão: é triangular, uma característica comum em infartos (que não aparece em 100% dos casos), sejam estes infartos cerebrais, pulmonares, renais, esplênicos.... já que a artéria ocluída fica no vértice do triângulo e os seus ramos vãos se abrindo, ampliando a área isquêmica formando o tal triângulo. AVCi de artéria cerebral média direita.
Cerebelo também é tecido encefálico e vai seguir os mesmos padrões de lesão dos hemisférios cerebrais. Aqui temos uma lesão no hemisfério cerebelar direito, já bem estabelecida, mais de 6h de evolução (na prática, se tá fácil de identificar, passou do ponto de tratar, lembrando que cada caso é um caso e deve ser avaliado individualmente). A lesão está situada na região anterossuperior do hemisfério cerebelar direito. Qual o vaso? Não sabemos vocês, mas pra gente anatomia é fundamental, ajuda a entender o quadro clínico, entender como será feita a eventual trombólise (não aqui, obviamente), portanto neste caso específico a oclusão aconteceu na artéria cerebelosa superior direita.
Opa! Lesão ainda mais evidente do que as anteriores no hemisfério cerebelar esquerdo. Sim, mais evidente porque é antiga. Reparem duas coisas: a densidade é mais baixa (mais escurinha) e não tem efeito de massa, podemos garantir que um AVC deste tamanho empurraria alguma coisa pro lado. Chamamos de gliose/encefalomalacia, entidades que serão abordadas em outro link aqui no site. Ah, qual o vaso? Esta lesão é mais inferior e a irrigação do cerebelo inferiormente é dada por dois vasos, uma vez que o cerebelo é maior inferiormente. Os vasos são as artérias cerebelares (não cerebelosas) inferiores anterior e posterior e ambas foram ocluídas aqui.
Aqui um paciente de mais idade, a gente percebe isso porque os sulcos entre os giros corticais estão salientes, é um cérebro já mais atrofiado, comum em pacientes idosos. E no lobo parietal direito, adjacente ao corno posterior do ventrículo lateral do mesmo lado, existe uma lesão bem hipoatenuante, com densidade semelhante ao líquor, o que indica uma lesão crônica, uma área de gliose/encefalomalacia. Reparem que não existe efeito de massa, pelo contrário, o ventrículo está inclusive maior do que o lado oposto, isso acontece porque lesões crônicas, cicatricias, tendem a retrair as estruturas adjacentes, seja no cérebro, no pulmão, fígado... Perceberam que é triangular, com a base do triângulo em contato com a meninge?
