Isquemia Mesentérica
Radiografia em decúbito dorsal de um paciente com queixas abdominais. Observamos uma distensão de alças por gás. É delgado ou cólon? Basta lembrar da anatomia: o cólon ocupa a periferia do abdome, formando uma espécie de moldura, enquanto que o delgado ocupa a porção central, como vemos aqui, portanto uma distensão do delgado. Também podemos perceber que as alças estão umas sobre as outras, formando o aspecto de “empilhamento de moedas”, sinal clássico de obstrução intestinal. Sim, é uma radiografia de obstrução intestinal, mas nosso paciente evacua normalmente, e agora? É importante perceber que existe um afastamento entre as alças no abdome inferior (setas azuis) o que não acontece nas alças da fossa ilíaca direita (setas vermelhas). Este afastamento se dá por edema parietal, que pode estar presente em várias condições, mas uma em especial precisa ser lembrada: isquemia mesentérica, que pode radiograficamente ter o aspecto de uma obstrução intestinal.
Outro paciente com dor abdominal forte e uma radiografia que mostra distensão de alças do delgado, posição central, topografia de delgado, não pode esquecer. Mais uma vez um aparente afastamento entre as alças (setas azuis) que sugere um edema. Um outro detalhe que de forma alguma é definitivo, mas ajuda a entender como está a circulação do paciente: extensas calcificações ateromatosas aortoilíacas (setas vermelhas). A radiografia não é o exame que define o diagnóstico, mas diante de um raio X destes precisamos saber da possibilidade de isquemia mesentérica.
Nesta radiografia, percebemos uma distensão do delgado, sem sinais radiográficos que sugiram espessamento parietal por edema. Mas existem sinais extremamente discretos de que algo grave está ocorrendo com este paciente. Quando uma alça está distendida, o gás está na luz desta alça. Mas eventualmente o gás está na parede da alça e é o que vemos aqui, no centro do círculo, destacado pelas setas vermelhas. É a chamada pneumatose intestinal, que pode estar relacionada a isquemia intestinal, entre outras possibilidades. Ainda sobre gás onde não deveria existir, observem que no fígado existem algumas imagens gasosas serpiginosas que correspondem a aeroportia, gás portal, condição extremamente grave, de alta mortalidade.
Aqui uma tomografia computadorizada mostrando distensão do delgado e um trombo ocluindo um ramo mesentérico à esquerda (seta).
Tomografia computadorizada mostrando alças do delgado dilatadas com presença de gás mura e nas pregas coniventes, estas imagens transversas nas alças.
Outra tomografia mostrando distensão do delgado e sinais de pneumatose intestinal (amarelo). Importante perceber que existe um grande pneumoperitônio anteriormente (setas azuis) com pequenos focos de gás livres esparsos na cavidade (setas vermelhas). Na reconstrução coronal, também podemos perceber líquido livre subfrênico à direita, lateralmente ao fígado.
Outra tomografia mostrando distensão do delgado e sinais de pneumatose intestinal (amarelo). Importante perceber que existe um grande pneumoperitônio anteriormente (setas azuis) com pequenos focos de gás livres esparsos na cavidade (setas vermelhas). Na reconstrução coronal, também podemos perceber líquido livre subfrênico à direita, lateralmente ao fígado.
