Neoplasias de Mediastino
Um paciente fez esta radiografia de rotina pré-operatória que demonstrou uma lesão expansiva mediastinal, paratraqueal esquerda, determinando desvio contralateral da traqueia. O primeiro ponto aqui é estabelecer a localização da lesão. É fácil observar que o desvio da traqueia tem início já na região cervical e que é uma lesão unilateral. Este desvio da traqueia é muito comum em casos de bócio mergulhante, no qual o lobo tireoidiano se insinua no mediastino superior e anterior, deslocando a traqueia. Aqui vale as regras dos 4 “T” para o diagnóstico diferencial das lesões do mediastino anterior. Primeira: lesões da Tireoide.
Aqui uma paciente com um quadro de fraqueza muscular e diplopia, realizou esta radiografia de tórax. Existe uma grande lesão expansiva homogênea e de contornos lobulados no mediastino anterior, projetando-se à esquerda. Bom, vocês podem perguntar: por que a lesão é mediastinal? Fácil. Os contornos são muito bem definidos, como se existisse uma membrana recobrindo o tumor. E meio que existe. Um tumor mediastinal cresce lateralmente e comprime o pulmão, porém é limitado pela pleura, que dá esse contorno liso. Uma neoplasia brônquica tem contornos irregulares, acaba infiltrando pulmão e por isso não tem limites tão bem delineados. A lesão em si, é indeterminada, mas a localização mediastinal anterior restringe o diagnóstico para algumas hipóteses e o quadro clínico praticamente fecha esse diagnóstico. Os sintomas podem fazer parte do quadro de miastenia gravis, doença que tem associação com tumores do timo: 50% dos pacientes com timoma desenvolvem miastenia gravis e cerca de 15% dos pacientes com miastenia gravis apresentam timoma. Portanto nosso segundo “T” no diagnóstico diferencial de tumores mediastinais anteriores: Timoma (detalhe: aqui por timoma vale qualquer lesão tímica).
Tomografia é covardia. Uma lesão expansiva situada anteriormente aos grande vasos da base, que se projeta à direita. Reparem os contornos regulares e lisos, porque a lesão é limitada pela pleura. Outro ponto importante: o tumor é heterogêneo, com áreas apresentando densidade de partes moles, líquida e adiposa. Daí fica fácil demais, só um tumor pode ter tantos tecidos diferentes (já adianto que em outro corte tomográfico, não mostrado aqui, tinha calcificação). Nosso terceiro “T” dos tumores mediastinais anteriores: Teratoma.
Aqui uma lesão mediastinal anterior de contornos lisos porque é limitada pela pleura, lobulada e bilateral, que são os dois pontos chaves: lobulada, passa a impressão de que foram blocos de lesões se somando ao longo do tempo e bilateral, em geral doenças sistêmicas disseminam bilateralmente. O que vemos aqui é um conglomerado ganglionar em um linfoma, que é o nosso quarto “T” das lesões mediastinais anteriores e é uma das mais frequentes. Sim linfoma começa com “L”, mas como é um tumor muito frequente nomediastino anterior, para encaixar na regra, ele é denominado o “Terrível” linfoma. A licença poética (ou didática, neste caso) às vezes é necessária, concordam?
Esta é uma tomografia que mostra uma lesão nodular infracarinal que se estende à região paravertebral direita e corresponde a um conglomerado ganglionar. Se observarmos bem, existem nódulos pulmonares bilaterais: anteriormente ao conglomerado linfonodal e lateralmente no pulmão esquerdo. É um paciente com metástases de neoplasia de testículo e o conglomerado ganglionar pode ser enquadrado como uma lesão de mediastino médio.
Uma criança com tosse e febre fez esta radiografia e embora os pulmões estivessem normais, foi encontrada esta lesão de mediastino posterior. Por que posterior? Bom, os limites regulares e bem definidos indicam que ela é mediastinal. O dado que mostra que a lesão é posterior, é que nós não identificamos o botão aórtico, uma estrutura situada posteriormente. Ele está apagado porque a lesão faz contato com ele (sinal da silhueta, quando estruturas de mesma densidade se tocam, ambas tem o contorno apagado). Lesões de mediastino posterior, principalmente em crianças, tem como principal diagnóstico diferencial tumores de linhagem neurológica, neste caso um ganglioneuroma.
