Tuberculose
Temos aqui uma consolidação alveolar no lobo superior do pulmão direito (LSD), de provável aspecto inflamatório, localizada no LSD. No Brasil, a gente precisa incluir tuberculose no diagnóstico de consolidações alveolares no LSD, principalmente quando ela não é tão densa e tem um padrão mais tênue como no caso aqui.
Paciente com uma lesão escavada, de paredes finas e bem definidas, apresentando contornos internos lisos e limites externos parcialmente definidos, localizada no LSD, provavelmente no segmento apical. Observam-se consolidações alveolares no LSD circundando a lesão. Esta é a descrição de uma lesão muito provavelmente benigna (Rx não é anatomopatológico) em uma radiografia de tórax. A localização aqui é a chave do diagnóstico: LSD, segmento apical: é o local típico da tuberculose, junto com o segmento posterior do LSD, apicoposterior do LSE e superiores dos lobos inferiores. Voltando ao Rx: o hilo direito tem uma leve retração apical (em geral ele é mais baixo do que o hilo esquerdo e aqui está na mesma altura), o que sugere que alguma fibrose existe, indicando processo crônico, outra característica da tuberculose. A consolidação que citamos, faz partes do quadro de possível atividade da lesão no momento do exame.
Radiografia de tórax mostrando um nódulo bem delimitado e homogêneo, com densidade de partes moles, localizado no segmento superior do LIE. Existem algumas discretas estriações sequelares circundando o nódulo. A localização da lesão e a presença de estrias cicatriciais circunjacentes, levantam a suspeita de um tuberculoma, posteriormente confirmado.
Grande consolidação alveolar no LSD, observando-se uma imagem linear de permeio, conhecida como nível hidroaéreo, que representa uma lesão que contém gás e líquido, ou seja, uma lesão escavada. Pela topografia, pensar em tuberculose. Ah!!! Perceberam a calcificação paratraqueal esquerda? É um linfonodo, bastante frequente em tuberculose e incomum em casos de abscesso pulmonar ou pneumonias bacterianas.
Consolidação alveolar no LSD, com algumas imagens gasosas alongadas de permeio que correspondem a bronquiectasias de tração, indicando um processo crônico (repararam novamente o hilo direito tracionado superiormente?). Observa-se também um nível hidroaéreo apical no mesmo lobo. Os achados são de uma tuberculose pulmonar.
Essa não está tão na cara. Existe uma lesão escavada de paredes muito finas, localizada no LSE, com conteúdo gasoso e limites parcialmente definidos. Também observamos uma lesão escavada projetada sobre o hilo esquerdo, com paredes um pouco mais espessas, mal delimitada, de conteúdo puramente gasoso. O que mais chama a atenção no exame são os vários nódulos com cerca de 1,0 cm a 1,5 cm, de limites imprecisos e densidade homogênea de partes moles, apresentando distribuição difusa nos pulmões, com predomínio nos campos superiores (este dado é extremamente importante). O que aconteceu aqui foi uma disseminação brônquica de uma tuberculose. Houve uma fistulização do conteúdo caseoso de uma lesão nodular para um ramo brônquico e com isso o gás da via aérea penetrou no nódulo e o material liquefeito do nódulo se disseminou pela árvore brônquica, formando estes nódulos que são mal delimitados justamente por serem de espaço aéreo, como se fossem pequenas consolidações alveolares. Ah, finalizando: tem uma fratura antiga consolidada costal à esquerda, conseguem identificar?
Aqui a gente tem o padrão radiográfico clássico de uma lesão intersticial micronodular difusa. Como o nome diz: intersticial, não de espaço aéreo. E no Brasil, o principal diagnóstico é de tuberculose miliar, que é uma disseminação por via hemática dos bacilos da tuberculose. Sendo uma disseminação vascular, pode haver comprometimento extrapulmonar da doença: fígado, baço, sistema nervoso central, e por aí vai... Como diferenciar da disseminação brônquica? A disseminação brônquica é por via aérea, de material líquido, então os nódulos que estão no espaço aéreo vão apresentar limites imprecisos, já que são na verdade consolidações alveolares em miniatura. Já a disseminação miliar ocorre no interstício, e os seus limites são definidos, porque além de não serem líquidos estão localizados entre septos interlobulares/intralobulares.
Este é um caso no qual a tomografia mostra uma consolidação alveolar no segmento apicoposterior do LSE, local típico de tuberculose, que é o diagnóstico. Temos que lembrar que o achado tomográfico é inespecífico, mas o local é muito característico de tuberculose.
Tomografia computadorizada no segmento apicoposterior do LSE, com cavitação interna. Achado comum em tuberculose, num local típico de tuberculose, diagnóstico fácil.
Esta tá feia né? Calma, tem piores. Esta tomografia mostra lesões escavadas no LSD e várias imagens de aspecto nodular e de limites mal definidos, de espaço aéreo, com distribuição esparsa nos pulmões, com características inflamatórias. Se olharmos bem, no pulmão esquerdo, lá atrás (embaixo, caso não estejam acostumados ainda), observamos diminutos nódulos cujos limites meio borrados, não são iguais aos dos vasos, que parecem que foram desenhados a lápis. Estes nódulos correspondem a secreção bronquiolar, estão no espaço aéreo, e representam uma bronquiolite. Ainda no LSD, existem bronquiectasias de tração e, o mais legal, a gente percebe comunicação entre dois brônquios e as cavidade pulmonares, comprovando aquilo que falei sobre fistulização de brônquio com a lesão tuberculosa e tendo como consequência a disseminação brônquica da tuberculose, que aqui chega até os bronquíolos.
Esta tá feia né? Calma, tem piores. Esta tomografia mostra lesões escavadas no LSD e várias imagens de aspecto nodular e de limites mal definidos, de espaço aéreo, com distribuição esparsa nos pulmões, com características inflamatórias. Se olharmos bem, no pulmão esquerdo, lá atrás (embaixo, caso não estejam acostumados ainda), observamos diminutos nódulos cujos limites meio borrados, não são iguais aos dos vasos, que parecem que foram desenhados a lápis. Estes nódulos correspondem a secreção bronquiolar, estão no espaço aéreo, e representam uma bronquiolite. Ainda no LSD, existem bronquiectasias de tração e, o mais legal, a gente percebe comunicação entre dois brônquios e as cavidade pulmonares, comprovando aquilo que falei sobre fistulização de brônquio com a lesão tuberculosa e tendo como consequência a disseminação brônquica da tuberculose, que aqui chega até os bronquíolos.
Aqui a tomografia nos mostra vários nódulos homogêneos e com dimensões milimétricas, apresentando contornos regulares, idênticos aos dos vasos, sendo muitas vezes difícil de diferencias se a imagem corresponde a um nódulo ou a uma estrutura vascular. É a disseminação miliar da tuberculose, indicando doença sistêmica.
